心臓血管外科

心臓は若年男性（安静時）で1分間に約6リットル近く血液を拍出し、1日で約10万回の拍動をしている筋肉（心筋と言います）で構成されている臓器です。こうした心臓は充分な酸素とエネルギーの供給が必要で、この輸送路となるのが冠状動脈（心筋の栄養血管）です。狭心症とは冠状動脈が動脈硬化などの原因により狭くなり、酸素やエネルギーの供給が減少するために心臓が酸欠状態に陥った状態（「虚血」といいます）で血行再建により回復可能です。一方、心筋梗塞は虚血の段階が更に進行し心筋細胞が壊死（死んでしまうこと）になった状態を指します。壊死になった心筋はいかなる治療でも回復しません。しかし壊死に陥った周囲の生きている心筋は虚血に曝されているため血行再建にて救うことができます。

それでは血行再建にはどのような方法があるのでしょうか？

崖崩れで道路が土砂で押しつぶされ通行止めになった状況を思い起こしてみてください。通行止めを解除するためには土砂を取り除いて再開通するか、別のルートで道を作るしかありません。地盤のゆるみがなく道路工事が安全であれば土砂を取り除く工事が選択されますが、工事が危険で二次災害が起こる可能性があるならば別の新しい道を切り開くしかありません。前者に当たるのは循環器内科医が行うカテーテル治療で狭くなった冠状動脈をバルーン（風船）やステント（筒型金属）で広げる治療です。カテーテル治療は一般に全身麻酔が不要で傷も身体につかない利点がありますが、病気のある血管を直接さわるため再び狭くならないような工夫（薬剤溶出ステント、抗血小板療法など）が必要になります。一方、後者に当たるのは心臓血管外科医が行う冠状動脈バイパス術で血流のバイパスとなる血管を採取して冠状動脈の狭くなった病変の末梢側（心筋側）に吻合して血流を補う治療です。不安定な冠状動脈病変を触らずに正常な血管にバイパス血管をつなぐ利点がありますが、全身麻酔（最近では覚醒下手術も試みられています）、手術の傷、手術自体による合併症があり工夫が必要です。

お気付きのごとく、治療に絶対的なものはなく年齢、性別、体格、合併症、手術前の運動能（自立した生活ができているか）や冠状動脈や心臓の機能状態により、患者様にとってより良い治療を選択しなければなりません。江戸川病院では循環器内科医と心臓血管外科医が循環器科としてひとつにまとまり、お互いに協力仕合ながら患者様に最も適した無理のない治療法を決定しています。従ってカテーテル治療とバイパス手術の利点だけをうまく引き出す集学的治療（「ハイブリッド治療」と言います）が可能となるのです。

1960年代から行われている歴史の古い冠動脈バイパス術は，元来人工心肺による循環保護下に実施されてきました。人工心肺とは心臓の手術をする際に拍動する心臓の動きを止めるために心臓の内腔から血液を抜き取り（体外循環下手術と言います）心臓を冬眠状態（「心筋保護」と言います）にして行うための器械です。読んで字のごとく、人工心肺は人工心臓（血液ポンプ）と人工肺から構成されています。冠状動脈バイパス術は心表面にある冠動脈(直径3mm程度の血管です）に血管吻合を行う手技ですが、心臓の収縮に応じて冠動脈も揺れますので、3mmの血管吻合という細かい作業は不可能に近いものです。人工心肺により心筋保護により心停止を得られ、動かない視野で血液による視野妨害もない状態での吻合が可能になります。

しかし人工心肺による合併症（副作用）も知られており、心臓の表面の血管のみを手術する冠状動脈バイパス術では人工心肺を用いないで行う心拍動下冠状動脈バイパス術（「オフポンプバイパス」とも呼ばれてます）が1990年代半ばより本邦で導入されるようになりました。オフポンプ手術の特徴は人工心肺の副作用である脳梗塞や腎障害がなく、手術後の回復期間や入院期間が短縮され社会復帰も早くなるなど低侵襲であることです。具体的な手技は吻合部の冠動脈部位が心臓の収縮に同期して動揺しないように，当該部を「スタビライザー」と呼ばれる装置で抑えこんで静止視野を得てから，切開した冠動脈から噴出する血流に対して細管を挿入したり、切開部前の冠動脈を一時的に牽引して閉塞したり、それでも出てくる血流を二酸化炭素ガスジェットで吹き飛ばしたりして視野を確保し、吻合を行う方法です。さらに正中切開の視野で手術をする場合、左前下行枝や右冠動脈近位部などは比較的簡単に視野がだせ、心臓の本来の位置を動かさなくても吻合手技ができるのですが、回旋枝領域や右冠動脈末梢部などへの吻合に際しては心臓の尖端を前側に持ちあげて、ちょうど心臓をひっくりかえすような操作をしないと吻合が出来ない、という問題がありました。しかし吸引型心臓牽引器（「ハートポジショナー」とも呼ばれています）、心膜切開法および心膜の吊り上げの方法、ないし術中の体位の工夫をすることによって、ほとんどの部位の冠動脈領域で血行動態を維持しながら吻合することが可能になっています．2005年の日本冠動脈外科学会の統計によると我国で行われている冠状動脈バイパス術のうち、60％以上の症例がオフポンプで行われています。

江戸川病院では患者様にやさしい医療を提供するために弁膜症など他の心臓病の合併がない限り、オフポンプ冠状動脈バイパス術を全例に施行しています。

心臓には4つの部屋がありますが、血の流れは大きく右心系（右心房→右心室→肺動脈）と左心系（左心房→左心室→大動脈）に分かれています。いずれも血の流れが一方向になるために、各部屋を連絡する4つ扉のにあたるところに心臓弁が存在します。右側の流れを調節しているのが三尖弁と肺動脈弁、左側の流れを調節しているのが僧帽弁と大動脈弁です。代表的な弁膜症には、弁が癒着して開口部が狭くなって血液の流れが妨げられる「狭窄」と、弁の閉じ方が不完全なために逆流を起こす「閉鎖不全」があります。4つの弁のうち、臨床的に問題となるのは、収縮する力がより必要な左側にある僧帽弁と大動脈弁に起こるもので、代表的な病名は僧帽弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症、大動脈狭窄症、大動脈閉鎖不全症です。弁膜症の原因はリウマチ熱の後遺症、動脈硬化、感染性心内膜炎、狭心症や心筋梗塞、外傷、変性、先天性が考えられていますが、原因を特定できないものも多くあります。

弁膜症は自然治癒したり、薬で弁膜症が治ることはありません。薬は心機能を調節して状態を安定させるにすぎません。中等症以上の弁膜症では薬は限界に達して、直接弁膜症を治すことが必要になります。現在のところ一部の僧帽弁狭窄症を除いて心臓弁膜症の根本的な治療は外科治療しかありません。外科治療には弁の悪い部分を修復する弁形成術と、弁そのものを人工弁に取り替える弁置換術があります。どちらの治療法が適しているかは、不具合の状態によって異なりますが、的確な外科的治療を行えば弁機能自体の不具合は解消されます。もしそのまま放置すると、心臓に負担がかかり肥大化し、心臓の筋肉が衰えていきます。突然死の危険や手術が不可能になることもあります。またそこまでいかなくともタイミングを逃すと手術の危険が増加し、術後に障害が残る可能性もあります。とにかく時期を逸さないように早めに受診することをお勧めいたします。江戸川病院では循環器内科と合同で検査、症例検討を重ねて、総合的な診断の下で患者様に偏らない医療を提供いたしております。心雑音がある、心不全の既往があるといった方はご相談ください。

胸部大動脈瘤は肋骨に囲まれた胸腔内にある大動脈瘤がふくれる病気で原因は動脈硬化によるものです。大動脈瘤の出来た部位により胸部上行大動脈瘤、弓部大動脈瘤、胸部下行大動脈瘤と呼ばれます。正常の2倍以上にふくれると破裂する危険性が高くなり、手術を勧められます。通常は症状がなく、胸部レントゲン写真などで偶然見つけられることがほとんどです。しかし大きくなると声帯に行く神経を圧迫したりして嗄声（声がかれる）、食道を圧迫して嚥下障害（食べ物が通りにくい）、大動脈弁を変形させて心臓弁膜症になり心不全などの症状を示す場合もあります。

腹部大動脈瘤とは、ちょうどお腹のまん中にある大動脈がふくれる病気です。腹部大動脈は、横隔膜を貫き肝臓、胃腸、腎臓への動脈を枝分かれした後、二本に分かれ両方の足を栄養する動脈となります。腹部大動脈の太さが通常の二倍以上に太くなったものが大動脈瘤です。腹部大動脈瘤は通常痛みなどの症状はなく、知らない間に大きくなり、腹部を触ったりしたときに、偶然に脈打つ大きな腫瘤（塊）として触れ発見されることが殆どです。しかし、膨れ上がった瘤は、内腔の血圧に耐えきれなくなった時に破裂します。破裂する際に激しい腹痛、腰痛などの症状があります。腹部大動脈瘤が破裂しだすと、激痛や出血のため失神することが多く、診断されないまま、いろんな救急病院に搬送されています。一時的に出血が止まり意識が回復した際、症状や腹部エコー、腹部CTなどの検査により診断され、心臓血管外科医に治療が依頼されます。また、瘤の拡大により動脈瘤壁についた血栓が剥がれ、足の血管にとびつまることがあります。この場合も、緊急の処置が必要になります。

解離性とは内膜-中膜-外膜の3層構造の大動脈壁が内膜と外膜の間（中膜）でさけて、内腔（血の流れるところ）が二重になってしまう状態で急性大動脈解離ともいわれます。解離性大動脈瘤は、近年増加しつつあり、予後が不良のために注目されている病気です。突然発症し、発症後48時間以内に50％、1週間以内に70％、2週間以内に80％の高率で死亡するといわれています。解離の部位からスタンフォード分類A型、B型に分かれます。とくにA型では、急死にいたる合併症（心嚢内への破裂・出血、心筋梗塞、大動脈弁閉鎖不全症、心不全など）を生じやすく、緊急に外科的治療が必要です。一方B型は破裂、臓器障害などの出現時は緊急手術を要しますが、まずは血圧を下げ合併症が進展しないようにするために集中管理されます。

閉塞性動脈硬化症とは、手足の血管（動脈）が動脈硬化を起こして狭窄または閉塞する病気です。それは動脈硬化が進むことで四肢の動脈が閉塞して血液の流れが悪くなり、足がしびれたり歩くのが困難になったりする等の症状が現れます。放っておくとやがて血流がなくなって足が壊死に陥り、切断という最悪の事態にいたってしまうこともあります。治療法は重症度により異なりますが、薬で症状が改善しないと経皮的血管形成術や人工血管によるバイパス手術が必要になります。一定の距離を歩くと筋肉の痛み・ひきつりを感じて歩けなくなる間歇性破行、安静時通、下肢の冷感、チアノーゼ（暗紫色になる）がある場合は是非ご相談ください。